Лечение косолапости у детей: консервативная терапия или операция

Косолапость – заболевание, характеризующееся устойчивым ограничением движений в суставах стопы, различной степенью деформации её мышц и костей. Болезнь занимает одно из первых мест среди всех врожденных патологий скелета и поражает до 10 новорожденных на каждую 1000 [5]. Дети мужского пола чаще подвержены заболеванию.

Термин «косолапость» объединяет различные патологические состояния, отличающиеся как по клинической картине и причинам возникновения, так и по методам лечения. Варианты классификаций видов косолапости представлены на рисунке ниже. Следует отметить, что классификации не взаимоисключают, а взаимодополняют друг друга.

Рис. 1. Виды косолапости [4, 5]

По количеству поврежденных стоп принято различать одно- и двухстороннюю косолапость. Поражение обеих стоп наблюдается чаще.

По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы косолапости. Критерием разделения выступает возможность произвести пассивные движения в голеностопном суставе. При легкой степени сохраняется достаточная мобильность сустава, при тяжелой она практически отсутствует из-за выраженной деформации костей и мягких тканей.

По происхождению косолапость можно разделить на врожденную и приобретенную. Приобретенная форма может появиться как в 2-3х летнем возрасте, так и в подростковом и даже взрослом. Наиболее частыми причинами её возникновения являются:

• травматические повреждения стоп и голени;
• осложнения после переломов стоп и голени;
• глубокие ожоги стоп и голени;
• острые воспалительные процессы различного происхождения;
• заболевания нервной системы, параличи, полиомелит;
• опухоли;
• рахит;
• ношение неправильно подобранной обуви.

Врожденная косолапость может быть как самостоятельным заболеванием (идиопатическая), так и следствием других болезней и пороков развития (вторичная, атипичная). Можно выделить три наиболее популярные теории возникновения врожденной косолапости:

1. воздействие внешних факторов на плод, в основном механических (маловодие, узость матки);
2. первичный генетический дефект и порок первичной закладки плода;
3. следствие нервно-мышечной патологии.

Когда врожденная косолапость не вызвана заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата (например, артрогрипозом), её принято обозначать как «идиопатическую» или «первичную». Шапошников Ю.Г. отмечает, что этот вид деформации формируется в начальной фазе эмбрионального развития плода [4].

Идиопатическая врожденная косолапость может быть типичной и позиционной. На первую форму приходится до 50% всех случаев данного порока, включая вторичные формы. Различие между типичной и позиционной косолапостью в степени повреждения стопы.

В первом случае наблюдается значительная дисплазия всех структур стопы, деформирован костно-суставный аппарат, изменены размеры, форма, места прикреплений практически всех сухожилий, мышц и связок голени и стопы.

Во втором случае имеет место изменение мягкотканных структур без первичного повреждения костно-суставного аппарата.

Вторичная врожденная косолапость (атипичная) – следствие первичной патологии или болезни (артрогрипоза, повреждения ЦНС, поражения нервно-мышечного аппарата стопы). Клиническая картина данной деформации определяется первичным заболеванием.

Признаки заболевания у детей

Во время беременности предварительный диагноз может быть поставлен при помощи УЗИ.  После родов используют визуальный осмотр, УЗИ и рентген. Последний метод применяют с 3х месячного возраста. Рентгенологическое исследование является основным инструментом контроля процесса лечения.

Характерными признаками врожденной косолапости являются:

• супинация стопы, т.е. опущение её наружного и поднятие внутреннего края;
• аддукция, т.е. приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы;
• эквинус или конская стопа (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе).

Дополнительные признаки:

• ограничение подвижности в голеностопном суставе;
• чрезмерное выступание головки таранной кости;
• скручивание костей голени;
• маленькая стопа при рождении;
• поперечный перегиб подошвы стопы (инфлексия).

Приобретенную косолапость можно заподозрить по снижению мобильности голеностопного сустава, постановке стоп с поворотом внутрь, «медвежьей» походке.

Диагностировать заболевание может неонатолог, педиатр, ортопед. Лечением занимается врач-ортопед, в тяжелых случаях хирург.

Лечение болезни

Методика и тактика лечения заболевания определяется формой деформации (первичная, вторичная), её тяжестью, а также индивидуальными особенностями больного. Наилучших результатов можно достигнуть, придерживаясь следующих принципов:

1. раннее начало терапии, буквально с первых дней жизни;
2. приоритет консервативных методов перед оперативными, но не до фанатизма;
3. восстановление нормальной опороспособности ноги до начала ходьбы;
4. периодическое наблюдение за нижними конечностями вплоть до окончания роста стопы (для своевременного выявления и лечения рецидивов).

Методы исправления первичной врожденной косолапости

В зависимости от тяжести деформации применяют консервативные и оперативные способы лечения.

Бинтование, массаж, гимнастика при легкой степени деформации у новорожденных

При легкой степени заболевания применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, наложение мягких повязок.

Учитывая тот факт, что речь преимущественно идет о лечении новорожденных и младенцев, ЛФК применяется в форме корригирующей и рефлекторной гимнастики (комплекс упражнений для детей 2-3 лет смотрите ниже).

Принципы выполнения корригирующей гимнастики у детей [2]:

• недопустимость возникновения боли во время процедур;
• количество повторений упражнений 8-10 раз;
• количество занятий – 3-4 раза в день;
• разогрев нижних конечностей перед процедурами (например, при помощи теплых ванн 36-37t);
• чередование с приемами массажа.

Упражнения выполняются в следующем порядке: сначала применяют те, которые направлены на устранение аддукции, затем те, которые корректируют супинацию и эквинус. Примерный комплекс корригирующих упражнений представлен ниже.

1. Одной рукой зафиксируйте стопу ребенка в области голеностопного сустава, другой рукой мягко производите выпрямляющие движения, постепенно отводя передний отдел стопы кнаружи.
   
2. Зафиксируйте левую стопу ребенка пальцами правой руки за низ голени и стопы, левой рукой производите выпрямляющие движения, постепенно отводя передний отдел стопы кнаружи.
   
3. Обхватите стопу одноименной рукой, расположив большой палец на подошве стопы, а другие пальцы – с обратной стороны. Другой рукой обхватите пятку снизу, прочно фиксируя её. Надавливая большим пальцем снизу вверх на наружный край стопы ребенка, а сверху вниз на внутренний край стопы (всей рукой), опускаете его вниз.
   
4. Положите ребенка на живот, согните ножку ребенка в коленном суставе. Одной рукой удерживайте голень, а ладонью другой руки мягко надавите на стопу ребенка, сгибая ее в тыльную сторону.
   
5. Одной рукой прижмите голень ребенка к поверхности стола, фиксируя её в области лодыжек. Другой — захватите стопу таким образом, чтобы ладонь упиралась в подошву, и осторожно сгибайте стопу в тыльную сторону с одновременным давлением на ее наружный край. Эффективно сочетание сгибания стопы с одновременным точечным массажем в месте перехода тыла стопы в голень.
   

Специальный массаж сопутствует лечебной гимнастике. Он включает в себя приемы для расслабления мышц, имеющих повышенный тонус. В основном это внутренние и задние мышцы голени. Используемые приемы: поглаживание, потряхивание, вибрация.

Одновременно требуется укрепление растянутых и ослабленных мышц передней и наружной частей голени. Это достигается их поглаживанием растиранием, разминанием [3].

Кроме специального массажа проводится общий массаж (рук, живота, спины).

По окончании занятий стопу устанавливают в положение достигнутой коррекции и удерживают в этом положении несколько минут. После накладывают на конечность бинт длиной 2 м и шириной 5 см. Способы наложения мягкой повязки показаны на рисунке ниже.

Средняя степень деформации и традиционное лечение гипсовыми повязками

В мировой практике абсолютное предпочтение при лечении любой формы врожденной косолапости отдается методу Понсети. В России наряду с этим набирающим популярность методом по-прежнему сильны «старые» школы Зацепина и Виленского. Все данные методы объединяет одно – этапная коррекция больной ступни гипсовыми повязками. На этом общее между традиционными методами и методом Понсети заканчивается.

Последние исследования в области лечения косолапости [12, 13, 14, 15] показывают абсолютную непригодность методов Зацепина и Виленского для консервативной терапии тяжелой формы косолапости. По данным специалистов института Турнера [13, 14] эффективность консервативного лечения по Зацепину при тяжелой форме не более 15%, в то время как эффективность при лечении средней и легкой форм 80-100%. Таким образом, целесообразно ограничить применение методов Зацепина и Виленского областью лечения легкой и средней форм косолапости.

Весь период традиционного лечения можно условно разделить на 3 этапа:

• коррекции;
• фиксации результатов;
• реабилитации.

Если косолапость диагностирована сразу после рождения, то в первые 2 недели тактика лечения как при легкой форме косолапости. С 3-4 недели начинают применять этапные коррекции гипсовыми повязками. Обязательно соблюдение очередности исправления различных отделов стопы. Сначала корректируют приведение и варус, затем супинацию, в заключении эквинус. На устранение каждого дефекта требуется до 6 смен повязок. Если не удается исправить один из этих компонентов консервативно, показана операция. Объем хирургического вмешательства тем меньше, чем больше исправлено при помощи гипсования.

До года частота смены гипсовых повязок – раз в неделю, после 8-14 дней. Процедуру проводит хирург-ортопед. Перед гипсованием проводится массаж стопы и голени в сочетании с корригирующей гимнастикой. После того как желаемое положение стопы достигнуто, накладывается окончатая циркулярная гипсовая повязка (от кончиков пальцев до верхней трети бедра, нога согнута под прямым углом). Вместо гипса возможно использование специальных шин, однако повязка остается инструментом выбора благодаря простоте использования, универсальности, точности соответствия форме деформированной конечности.

В периоде коррекции для предупреждения развития мышечной атрофии и вегетососудистых расстройств, улучшения трофики, поддержания общего тонуса организма обязательно проведение массажа верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов ноги (в том числе через окна в гипсовой повязке). Кроме того показаны электростимуляция, электрофорез.

Лечение этапными гипсовыми повязками по Виленскому и Зацепину целесообразно до 3х лет.

После устранения дефектов стопы необходимо закрепить полученный результат. Это очень важно, поскольку косолапость – часто рецидивирующая болезнь. В течении 3-4 месяцев необходимо носить съемные шины или гипсовые лонгеты. Они снимаются толко на время проведения массажа, ЛФК, физиопроцедур (теплые ножные ванны, электростимуляция, электрофорез, фонофорез, парафиновые аппликации).

Возможности применения ЛФК в этом периоде расширяются. По-прежнему актуален массаж, как общеукрепляющий (спина, живот, бедра), так и специальный (стопы, голени). Последний направлен на повышение тонуса мышц передней и наружной поверхностей голени, на расслабление мышц внутренней и задней поверхностей голени.

Лечебная гимнастика соответствует возрасту маленького пациента. Детям до года показаны рефлекторная гимнастика, пассивные упражнения (можно применять и те, которые были указаны в пункте про лечение легкой формы косолапости). Пассивно производят пронацию стопы и отведение её переднего отдела. Затем ребенка обучают самостоятельному удержанию стопы в этом положении. Также рекомендуются сгибание стопы в голеностопном суставе в исходных положениях лежа на спине и на животе, сгибание и разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

Детям старшего возраста назначаются упражнения с активным удержанием стопы в заданном положении. В комплекс лечебной гимнастики могут включаться ходьба с отведением носка стопы наружу, ходьба на пятках, лазание по лестнице с разведенными стопами, приседания с опорой на всю стопу.

После снятия шин может быть назначено ношение туторов (на время сна) и ортопедической обуви. В процессе реабилитации важное место занимает лечебная физкультура. Задачи ЛФК на этапе реабилитации:

• закрепление результатов коррекции и восстановление опорно-двигательной функции стопы;
• борьба с атрофией и контрактурой в суставах;
• создание оптимальных условий для полноценного роста и развития стопы;
• адаптация к возрастающим физическим нагрузкам;
• профилактика «порочной» походки и нарушений осанки.

Ниже представлен примерный комплекс упражнений для детей с врожденной косолапостью.

Важную роль в процессе реабилитации также играют массаж и физиопроцедуры. Очень полезно для профилактики и лечения косолапости плавание.

Ниже представлены результаты консервативного лечения по Зацепину, проводимого до 2007 г. в ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера [13, 14].

Применение традиционного гипсования целесообразно до 3х летнего возраста.

ЛФК (упражнения) для детей в возрасте от 2х лет

Тяжелая форма заболевания и метод Понсети

В мировой практике данный способ исправления косолапости применяется более 20ти лет, в России же в 2006 году было всего два специалиста, практикующих данный метод коррекции (Г.М. Чочиев и М.А. Вавилов). Метод Понсети – консервативный способ лечения косолапости с элементами хирургического вмешательства. В основе его также лежит этапное гипсование нижних конечностей.

Большинство специалистов считают, что лечение нужно начинать как можно раньше, уже на 1-2й недели после рождения. Однако есть исследования, которые ставят этот факт под сомнение. Так в работе [7] у группы пациентов, лечение которых началось спустя месяц и более после рождения (но до года), результаты лечения оказались существенно лучше, чем у тех, чье лечение началось в первые 30 дней. Кроме того, авторы установили, что размер стопы менее 8 см также неблагоприятно влияет на исход терапии.

Накладывание гипса происходит по особой технике, поэтому лечение методом Понсети могут осуществлять только специально обученные специалисты. Их список можно найти на специальном сайте. Выбор хорошего специалиста тем более актуален, что имеет место так называемая «Понсетевщина», когда врач вводит пациентов в заблуждение, говоря, что лечит методом Понсети, хотя на самом деле применяет другую методику.

Гипс накладывается на согнутую под прямым углом конечность от плюснефаланговых суставов пальцев до верхней трети бедра. Повязки меняются раз в 5-7 дней [14]. Как правило, при своевременно начатом лечении требуется 6-7 смен гипсовых повязок. Это в частности подтверждается данными исследования [8], в котором приняло участие 173 ребенка со средним возрастом 8 месяцев.

После достижения достаточной коррекции стоп проводится малотравматичная операция – ахиллотомия (70% — 85% пациентов [14]). Суть операции заключается в пересечении ахиллова сухожилия. До года возможно проведение хирургического вмешательства под местной анестезией. После операции накладывается гипс на месячный срок. Таким образом, в течение 2,5 месяцев лечение будет закончено. На рисунке ниже показана суть ахиллотомии и степень травматизации.

После снятия гипсовой повязки рекомендовано ношение брейсов по регламенту. Использование брейсов – важный пункт лечения. Нарушение рекомендованной программы применения брейсов приводит к рецидивам в 80% случаев. Родители должны получить от лечащего врача всеобъемлющую информацию о режиме брейсотерапии и значении его выполнения в предупреждении рецидивов косолапости в процессе роста сегмента голени и стопы.

В период ношения брейсов показан общеукрепляющий массаж верхней части тела и нижней до колен. Массировать голени и стопы не рекомендуется, поскольку это может спровоцировать рецидив заболевания. Исключением являются упражнения для растягивания ахиллова сухожилия.

Эффективность метода Понсети при своевременно начатом лечении (до года) – 95%. Также по сравнению с обычным гипсованием продолжительность лечения существенно ниже, а возрастные ограничения выше (есть факты успешного исправления косолапости и в 10летнем возрасте).

В исследовании [9] 30 пациентов в возрасте от года до 10 лет были подвергнуты лечению методом Понсети. Эффективность терапии составила 100%, правда в 17% случаев наблюдались рецидивы заболевания. Была установлена прямая зависимость между возрастом пациента и количеством необходимых редрессаций (смен гипсовых повязок). Хотя возраст конечно же является не единственным фактором. В среднем длительность лечения до ахиллотомии составила 3,5 месяца.

В исследовании [10] также была сделана попытка оценить эффективность метода Понсети для лечения косолапости в позднем возрасте. Были проанализированы данные о 225 пациентах в возрасте 1-16 лет. Лечение оказалось успешным в 78% случаев.

В работе [10] также приведены данные других исследований по лечению некорригированной врожденной косолапости в возрасте после года. Эффективность лечения в позднем возрасте составила 70-80%.

Очевидное преимущество метода Понсети по сравнению с традиционным гипсованием заключается в возможности лечения рецидивов. Рецидивы при обычном лечении часто требуют хирургической коррекции. После использования метода Понсети повторные деформации могут лечиться этим же способом (правда невсегда). Следует отметить, что самая частая причина рецидивов связана с неправильным ношением брейсов. Метод Понсети также может применяться после традиционного лечения, в том числе и после перенесенных операций.

Еще одно преимущество метода Понсети заключается в отсутствии необходимости применения таких мероприятий как массаж, ЛФК, физиотерапевтическое и электролечение (по крайней мере не в таком объеме).

Из очевидных минусов можно выделить продолжительное ношение брейсов (несколько лет), что в редких случаях может не понравиться ребенку.

После окончания лечения ребенок нуждается в наблюдении до 2–5 лет для своевременного выявления возможного рецидива косолапости.

Операции

Хирургическое лечение, как правило, применяется при тяжелой форме заболевания или же при лечении в позднем возрасте (после 3х лет). Можно выделить несколько методов оперативного вмешательства:

1. операции на мягких тканях;
2. щадящие операции на скелете стопы;
3. сложные операции на костях.

До 12 лет желательно проводить операции только на мягких тканях, однако это невсегда возможно. Щадящие операции на скелете стопы можно осуществлять с 4-6ти летнего возраста. Артродезирующие операции в детской практике относятся к калечащим и могут быть использованы только после 12 лет.

Из вмешательств на мягких тканях наибольшее признание получила операция Зацепина. Автор рекомендует производить ее при неудачах консервативного лечения, рецидивах косолапости после консервативного лечения и у детей с запущенными формами косолапости в возрасте после 2 лет. Сущность операции Зацепина заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого даже тяжело деформированная стопа устанавливается в правильное положение. Однако частота рецидивов после операции может достигать 30%.

Также известны операции Штурма, Мороз, Кэролл. Независимо от вида оперативного вмешательства после окончания роста пациенты часто испытывают статико-механическую боль в оперированных стопах.

Распространено исправление запущенных форм косолапости при помощи специальных аппаратов наружной скелетной фиксации. Наиболее популярен аппарат Илизарова. Лечение на основе компрессионно-дистракционных аппаратов позволяет добиться более точных взаимоотношений скелета стопы путем растяжения или сжатия костной ткани.

Метод Понсети, несмотря на высокую эффективность даже в тяжелых случаях и в позднем возрасте, также не исключает применения традиционных хирургических методов коррекции. В ряде случаев требуется проведение открытого удлинения ахиллова сухожилия, заднего релиза голеностопного сустава, перемещения сухожилия передней большеберцовой мышцы и др. Однако все это может потребоваться в случае позднего начала лечения, после 3х лет.

Атипичная косолапость

При лечении вторичной врожденной косолапости важно не только откорректировать деформацию стопы, но и по-возможности устранить первопричину заболевания. Арсенал средств для терапии примерно тот же самый, что и для лечения первичной косолапости, плюс может быть добавлено медикаментозное лечение.

Учитывая тот факт, что атипичная косолапость часто принимает тяжелые, плохо поддающиеся коррекции, высокорецидивирующие формы, важно начинать лечение как можно раньше, с первых дней жизни. В работах [11, 15, 16] показана возможность применения метода Понсети для лечения детей с:

• артрогрипозом;
• спинномозговой грыжей;
• синдромом Ларсена;
• миелодисплазией;
• малоберцовой гемимелией;
• амниотическими перетяжками.

Вероятность последующего хирургического вмешательства достаточна высока, особенно при таких тяжелых болезнях как артрогрипоз.

При артрогрипозе тактика лечения по Понсети несколько отличается от применяемой при идиопатической форме. Требуется большее количество гипсовых повязок, может быть проведена дополнительная ахиллотомия до начала гипсования, назначаются брейсы другой конструкции.

Отягчающими моментами при артрогрипозе, препятствующими консервативной коррекции, являются его генерализованная форма, а также возраст начала лечения. По данным исследования [16] в возрасте до года удалось консервативно вылечить 100% стоп с дистальной формой заболевания. В более зрелом возрасте эффективность метода Понсети всего 23%. При множественном артрогрипозе результаты еще скромнее.

В исследовании [17] показана непригодность традиционного гипсования по Виленскому для лечения артрогрипотической косолапости. В 100% случаев после гипсования потребовалось оперативное лечение.

Приобретенная форма заболевания

Прежде всего, необходимо определить и устранить причину деформации стоп.

Если была обнаружена несложная приобретенная форма косолапости, то чаще всего проводится фиксация с помощью специальной обуви, шин, назначаются массаж и лечебная гимнастика. Кроме этого, полезны занятия танцами, плаванием. Если это не поможет, то возможна коррекция тем же методом Понсети.

Паралитическую косолапость, которая возникла из-за повреждения малоберцового нерва и мышц, либо вследствие перенесенного полиомиелита, устраняют путем восстановления сухожилий или поврежденного нерва. В таком случае иногда пересаживают сухожилие передней или задней большеберцовой мышцы на наружную сторону стопы.

При выраженной деформации стопы из-за грубых рубцов, возникших в результате сильных ожогов и травм, иссекаются рубцы и восстанавливаются сухожилия. Затем проводится пересадка собственных тканей пациента.

Деформации, которые возникли в результате полученной травмы или перенесенного остеомиелита, устраняют корригирующими остеотомиями с костно-пластическими операциями. Нередко при этом используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова.

Профилактика

Снизить риск возникновения врожденной косолапости у ребенка можно придерживаясь здорового образа жизни, правильного питания, режима сна, труда и отдыха, своевременного лечения отклонений, возникающих во время беременности.

В частности, доказано, что женщины с семейной историей косолапости, которые курили сигареты во время беременности, имеют 20-кратное увеличение риска появления ребенка с деформированными стопами. Также установлена относительная степень риска рождения ребенка с  косолапостью у курильщиков: 3,9 — для заядлых курильщиков и 1,5 – для остальных.

Однако следует понимать, что существуют в том числе и генетические факторы, вызывающие заболевание, и на них повлиять практически невозможно.

Для профилактики приобретенной формы болезни целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:

• носить удобную обувь;
• заниматься физкультурой и другими видами физической активности (ходьба босиком по траве, гальке, песку, массажному коврику, ходьба на корточках, медленный бег, плавание, езда на велосипеде, катание на сноуборде, скейтборде);
• бороться с лишним весов при его наличии;
• избегать длительных пеших прогулков в малом возрасте;
• полноценно и правильно питаться.

Оформление инвалидности

О том, как можно оформить инвалидность при диагнозе «врожденная косолапость», можно узнать по следующей ссылке.

Список литературы

1. Красикова И.С. Детский массаж. Массаж и гимнастика для детей от рождения до трех лет. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: КОРОНА принт, 2000. – 320 с.
2. Лечебная физическая культура при заболеваниях в детском возрасте. – 2-е изд. Под ред. С.М. Иванова. – М.: Медицина. – 400 с.
3. Страковская В.Л. Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни. – Л.: Медицина. 1991. – 160 с.
4. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997. – 624 с.
5. Травматология и ортопедия. Учебник для студентов высш. учеб. заведений / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др.; По ред. Г.М. Кавалерского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 624 с.
6. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по Государственному образовательному стандарту 022500 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» (Адаптивная физическая культура) / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. Изд. 3-е. – Ростов-на-дону: Феникс, 2005. — 608 с.
7. Treatment of clubfoot with the Ponseti method: should we begin casting in the newborn period or later? – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20797585
8. Results of clubfoot treatment after manipulation and casting using the Ponseti method: experience in Harare, Zimbabwe. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27388947
9. Evaluation of Ponseti method in neglected clubfoot. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017176/
10. Ponseti method treatment of neglected idiopathic clubfoot: Preliminary results of a multi-center study in Nigeria. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5565494/
11. Косолапость: лечение по методу Понсети — https://storage.googleapis.com/global-help-publications/books/help_cfponsetirussian.pdf
12. Громов И.В. Оценка отдаленных результатов хирургического и консервативного подходов в лечении пациентов с врожденной косолапостью / Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Ярославль, 2016
13. Консервативное лечение врожденной косолапости: анализ результатов и перспективы / И.Ю. Клычкова, В.М. Кенис, Ю.А. Степанова / ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург / Научно-практический рецензируемый журнал «Травматология и ортопедия России»
14. Современные представления о методах консервативного лечения косолапости / Клычкова И.Ю., Лапкин Ю.А., Конюхов М.П., Степанова Ю.А., Кенис В.М. / ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
15. Вавилов М.А. Система лечения эквиноварусных деформаций стоп у детей / Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Москва, 2016
16. Лечение косолапости у детей младшего возраста с артрогрипозом с применением метода Понсети: возможности и перспективы / Д.В. Деревянко, О.Е. Агранович, Д.С. Буклаев, Е.В. Петрова, С.И. Трофимова – https://cyberleninka.ru/article/v/lechenie-kosolaposti-u-detey-mladshego-vozrasta-s-artrogripozom-s-primeneniem-metoda-ponseti-vozmozhnosti-i-perspektivy
17. 17. Методы I. Ponseti и M. Dobbs в лечении детей с артрогрипотическими деформациями стоп / М.А. Вавилов, В.Ф. Бландинский, И.В. Громов, М.А. Баушев – https://cyberleninka.ru/article/v/metody-i-ponseti-i-m-dobbs-v-lechenii-detey-s-artrogripoticheskimi-deformatsiyami-stop

Автор: Антон Рихов

Скачать комплекс упражнений